Гроші на медицину з місцевого бюджету: чи впорались громади?

Децентралізація і медицина: як було і як стало?

До реформи, міжбюджетні стосунки в цій сфері нагадували болісний маніпулятивний союз, де місцева влада відповідала майже за все, включно з фантастичними нормативами центральної влади, але ніколи не отримувала від держави достатньо грошей. Реформа прозоро поклала видаткову відповідальність за гарантований пакет послуг на центральний уряд (НСЗУ).

Місцевій владі була запропонована нова роль – не пригніченої жертви, а партнера, який виконує осяжну і чітку функцію в чіткому контракті (за всі послуги платить і відповідає центральний уряд, але місцева влада утримує заклади і платить за комуналку). Для побудови нових стосунків, потрібно було спочатку розірвати старі, а це завжди дуже складно.

За час попередньої моделі, центральний бюджет став дуже залежним від доброї волі місцевої влади. Місцева влада завжди додавала до медичної субвенції значну частину власних ресурсів, і ця "доплата" особливо зросла після децентралізаційної реформи: з 7,7 млрд грн у 2015 до 30,7 млрд грн у 2019. Станом на 2019 р., місцеві бюджети сплачували 24% всіх видатків охорони здоров'я. Готуючись до життя після реформи, всі затамовували подих: чи продовжить місцева влада вкладати власні кошти в медицину, коли відповідальним за неї стане НСЗУ? Якщо ні, чи зможе Держбюджет додати своїх грошей, щоб компенсувати втрату майже чверті попереднього бюджету?

У першу фазу реформи (2019 р.), коли місцева влада віддала НСЗУ відповідальність за первинку, місцева "доплата" до державних трансфертів на медицину таки трохи знизилась (на 0,03% ВВП). При цьому, державні видатки на медицину (включно з медичними трансфертами) в той рік залишились чітко на рівні 2,46% ВВП, компенсуючого розширення не відбулось (таким чином, загальний ресурс сектору – скоротився).

Корективи пандемії коронавірусу

Але у 2020, коли НСЗУ почав фінансувати весь гарантований пакет, очікувана ціна "розлучення" проявилась більш яскраво. Місцева "доплата" до медичного бюджету (місцеві видатки на охорону здоров'я за винятком трансфертів) скоротилась на 0,23% ВВП (на 6,1 млрд грн). І хоча цього разу центральне фінансування (у доковідівському Бюджеті-2020) дещо зросло (до 2,5% ВВП), цього виявилось недостатньо для компенсації втрати, і загальний ресурс сектору ОЗ планувався на початку року зі зниженням з 3,23% до 3,04% (такого різкого скорочення не було з 2016 року). Частка місцевої доплати в медичному бюджеті скоротилась до 18%.

Реагуючи на COVID-19, медичні видатки збільшила як центральна, так і місцева влада (на 25,4 млрд та 5,1 млрд грн, відповідно). Тобто громади вирішили віднайти додатково понад 5 млрд грн, щоб зреагувати на коронавірус на місцях (не маючи можливості збільшити дефіцит або серйозно вплинути на податкові збори). При цьому частка місцевої доплати так і залишилась точнісінько на рівні 18%.

В час кризи, місцева влада витримує новий розподіл видаткових повноважень. Побачимо, наскільки ця картина збережеться у цифрах реального виконання, а не плану. Проте, подальша побудова нових міжбюджетних стосунків в медицині буде дуже залежати від того, наскільки відповідним новій моделі буде обсяг центрального фінансування охорони здоров'я в постковідній реальності – в реальності невідворотньої фіскальної консолідації.

Автор: Юрій Джигир, економіст, ексзаступник Міністра фінансів